form

FORMULIR REGISTRASI DAN PEMESANAN PRODUK

Untuk menjadi anggota silahkan isi form dibawah ini :

Subject
Produk Pilihan
(Isikan produk bila anda melakukan pemesanan. Bila tidak, silakan isi "0")
DATA PRIBADI :
Nama Lengkap anda
No KTP/SIM
Tempat dan tanggal lahir (tgl / bln / thn)
Alamat sesuai KTP
Alamat Lengkap sekarang & kode pos ( pengiriman Produk )
No HP
No telpon
Nama ibu kandung
Email
DATA BANK :
Nama Bank
No Rekening
Pemilik
ahli waris
Hubungan
BONUS +
(Bonus hanya untuk anggota baru. Abaikan bila anda tidak melakukan pendaftaran)
(Bila menyetujui tekan "submit" )

SEGERA TRANSFER KE :

   No.Rek. 7850341120
   No.Rek. 1380006649250
       a.n. Eko Hermawanto

Melakukan konfirmasi pembayaran dengan mengirim SMS ke:

DAPATKAN SEGERA....T-SHIRT EKSLUSIF /SOUVENIR EKSLUSIF* *....SETELAH PENDAFTARAN AKTIF !!!!

NB = * * Khusus Untuk pendaftaran member ROKOK